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## 1. Einleitung und Begriffsklärung

### 1.1 Der dissoziative Subtyp der PTBS (d-PTSD) – Definition und Grenzen

Der dissoziative Subtyp der PTBS wurde mit dem DSM-5 (APA, 2013) als offizielle Spezifikation eingeführt. Die Diagnose wird gestellt, wenn zusätzlich zu den vollständigen PTBS-Kriterien anhaltende oder wiederkehrende Symptome von Depersonalisation (Gefühl der Entfremdung vom eigenen Selbst) und/oder Derealisation (Gefühl der Unwirklichkeit der Umwelt) vorliegen. Studien auf der Grundlage von latenten Profilanalysen zeigen, dass etwa 15–30 % der PTBS-Patienten diesen Subtyp aufweisen.

Die Forschung zum dissoziativen Subtyp hat sich in den letzten Jahren intensiviert. Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025, die 53 Studien umfasste, identifizierte den dissoziativen Subtyp als den mit Abstand am häufigsten untersuchten PTBS-Subtyp (41 % der eingeschlossenen Studien). Die Arbeitsgruppe um Ruth A. Lanius und Andrew A. Nicholson hat in zahlreichen fMRI-Studien gezeigt, dass d-PTSD durch eine veränderte Konnektivität innerhalb und zwischen den großen Hirnnetzwerken – insbesondere zwischen dem Standardmodusnetzwerk (DMN) und dem Salienznetzwerk (SN) – gekennzeichnet ist (Nicholson et al., 2016, 2019, 2020).

Wichtiger ist jedoch, was dieser Subtyp nicht ist. Die dissoziativen Symptome bei d-PTSD beschränken sich auf passagere, episodische Phänomene (Depersonalisation/Derealisation), die im Rahmen eines ansonsten intakten primären Bewusstseins (ANP) auftreten. Die Forschung zu d-PTSD setzt ausnahmslos ein zugängliches, mit dem Therapeuten kooperierendes Patientensystem voraus. Die Übertragung von Befunden zur Wirksamkeit expositionsbasierter Therapien bei d-PTSD auf die strukturelle Dissoziation Typ 2 ist daher unzulässig.


### 1.2 Prolonged Exposure (PE) – Das Standardverfahren der expositionsbasierten Traumatherapie

Die Prolonged Exposure (PE) wurde von Edna B. Foa (University of Pennsylvania) entwickelt und ist eines der am besten untersuchten Verfahren zur Behandlung der PTBS. Sie basiert auf der lerntheoretischen Annahme, dass PTBS durch fehlerhafte Furchtkonditionierung und deren Generalisierung auf eigentlich neutrale Reize aufrechterhalten wird. Die Behandlung erfolgt in der Regel über 8–15 Einzelstunden à 90–120 Minuten. PE ist in zahlreichen randomisiert-kontrollierten Studien als wirksam belegt und wird in den meisten internationalen Leitlinien als Mittel der ersten Wahl empfohlen (Foa et al., 2005; Foa, Keane & Friedman, 2008).

Die zugrundeliegende neurobiologische Theorie der Extinktion (LeDoux, 1996) besagt, dass eine Furchtreaktion durch wiederholte Konfrontation mit einem konditionierten Reiz ohne den unkonditionierten aversiven Reiz allmählich abgeschwächt werden kann. Für eine effektive Extinktion ist die bewusste, emotionale Aktivierung des Furchtnetzwerks eine notwendige Voraussetzung. Dissoziation wird in der Literatur als ein Hindernis für diese emotionale Aktivierung betrachtet (Verdi et al., 2023). Für die strukturelle Dissoziation Typ 2 ist diese Voraussetzung nicht erfüllt.


### 1.3 Strukturelle Dissoziation Typ 2 – Invertierte Hierarchie und das sekundäre Bewusstsein

Im Gegensatz zum dissoziativen Subtyp der PTBS handelt es sich bei der strukturellen Dissoziation Typ 2 um eine qualitative andere Störung der Bewusstseinsorganisation. Die klassische Theorie der strukturellen Dissoziation (TSDP) nach van der Hart, Nijenhuis und Steele (2006) beschreibt Typ 1 (mit erhaltenem primärem Bewusstsein, ANP). Demgegenüber liegt beim Typ 2 eine invertierte Hierarchie vor:

- Das primäre Bewusstsein (Yenifer) – Trägerin der narrativen Identität und der tiefen Emotionen – ist vollständig unterdrückt und nicht zugänglich.
- Das sekundäre Bewusstsein (Yenny) hat die alleinige, dauerhafte exekutive Kontrolle übernommen. Yenny ist kein „funktionales Schutzprogramm“ (kein „Es“), sondern ein SIE – ein sekundäres Bewusstsein mit reiner Schutzfunktion. Es kann rudimentäre Emotionen äußern (z. B. „molestias“), mentalisiert jedoch nicht, und es identifiziert sich vollständig mit seiner Schutzaufgabe („fixe Idee A12: Jede Veränderung bedroht mein Überleben“).
- Die Asymmetrie des Wissens ist einseitig: Yenny weiß alles über Yenifer, Yenifer nichts über Yenny.

*Die folgenden Ausführungen gelten grundsätzlich für beide Modelle (Typ 2α und Typ 2β), wie in der Einordnung vermerkt. Bei Typ 2β (mit separiertem EP, der die traumatischen Affekte enthält) käme eine zusätzliche Komplikation hinzu: Yenny bewacht dann nicht nur Yenifer, sondern zusätzlich einen EP. Die Frage, ob PE/IRRT auf den EP gerichtet werden könnte, wird in diesem Dokument nicht diskutiert, da die grundlegende Barriere – die fehlende Kooperationsbereitschaft des sekundären Bewusstseins – bei beiden Modellen gleichermaßen besteht. Die Kontraindikation ist daher modellunabhängig gültig, auch wenn die spezifische Architektur bei Typ 2β komplexer wäre.*

Die entscheidende Differenz zu d-PTSD ist damit klar: Yenny will keine Therapie; sie blockt jede aktive therapeutische Beziehung. Dies ist keine vorübergehende Episode von Depersonalisation, sondern eine dauerhafte Substitution des primären Bewusstseins durch ein sekundäres Schutzsystem.


### 1.4 Die zentrale These: Warum konfrontative Verfahren bei Typ 2 scheitern müssen

Die folgende Tabelle fasst die entscheidenden Unterschiede zwischen dem dissoziativen Subtyp der PTBS (d-PTSD) und der strukturellen Dissoziation Typ 2 zusammen.

Tabelle 1.1: Vergleich: Dissoziativer Subtyp der PTBS vs. strukturelle Dissoziation Typ 2

| Merkmal | d-PTSD | Strukturelle Dissoziation Typ 2 |
|---|---|---|
| Zugänglichkeit des primären Bewusstseins | ✅ Ja (ANP zugänglich) | ❌ Nein (vollständig unterdrückt) |
| Therapeutische Kooperation | ✅ Prinzipiell möglich | ❌ Blockiert (sekundäres Bewusstsein wehrt ab) |
| Krankheitseinsicht | ✅ Vorhanden/entwickelbar | ❌ Fehlend (Yenny ist mit ihrer Schutzfunktion identifiziert) |
| Art der Dissoziation | Episodische Depersonalisation/Derealisation | ❌ Dauerhafte Substitution eines Bewusstseinsstroms |
| Extinktionsfähigkeit | 🟡 Prinzipiell gegeben (wenn auch verzögert) | ❌ Fehlende Exposition (Yenny vermeidet bewusste Konfrontation) |
| Übertragbarkeit von PE/IRRT | In Studien untersucht; eingeschränkte Wirksamkeit, aber nicht kontraindiziert | ❌ Kontraindiziert (führt zu Abwehrverstärkung) |

In einem für die Argumentation zentralen Punkt unterscheiden sich die beiden Gruppen fundamental: Ein Patient mit d-PTSD kann mit einer Therapeutin über seine Symptome sprechen; er kann eine therapeutische Beziehung eingehen; er kann – wenn auch unter erschwerten Bedingungen – an expositionsbasierten Verfahren teilnehmen. Eine Patientin mit Typ 2 kann dies nicht, weil die sprechende Instanz (Yenny) keine Therapie will und jede therapeutische Beziehung als existenzielle Bedrohung abwehrt.


### 1.5 Zielsetzung und Aufbau des Dokuments

Das vorliegende Dokument verfolgt zwei Hauptziele. Erstens soll eine kritische Bestandsaufnahme der Evidenz zu PE und IRRT bei dissoziativen Störungen vorgenommen werden, mit besonderem Fokus auf die Frage, ob die Befunde zum dissoziativen Subtyp der PTBS (d-PTSD) auf die strukturelle Dissoziation Typ 2 übertragbar sind. Zweitens soll eine theoretische Fundierung der Kontraindikation aus neurobiologischer und psychodynamischer Perspektive geleistet werden, die die spezifische Architektur des Typ-2-Systems berücksichtigt.

Die Bewertung von EMDR und Somatic Experiencing wird in diesem Dokument nicht vertieft; sie basiert auf den separaten Analysen in WAT-250 und WAT-260 und wird in der abschließenden tabellarischen Bewertung (Abschnitt 8.2) phasenspezifisch dargestellt.

Tabelle 1.2: Verwertbarkeit der hier behandelten Therapien für den Fall

| Kapitel | Inhalt | Einsetzbarkeit |
|---|---|---|
| 2 | Prolonged Exposure (PE) bei d-PTSD – Forschungsstand | – |
| 3 | IRRT bei d-PTSD – Forschungsstand | – |
| 4 | Neurobiologische Grundlagen der Furchtextinktion und ihre Blockade bei Typ 2 | – |
| 5 | Klinische und psychodynamische Kontraindikation – Warum Yenny nicht erreicht werden kann | – |
| 6 | Therapeutische Konsequenzen – Die Unverzichtbarkeit der Leuchtturm-Phase 0 | – |


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