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## 1. Einleitung: EMDR bei struktureller Dissoziation Typ 2 – Fragestellung, Grundlagen und begriffliche Abgrenzung

### 1.1 EMDR als etablierte PTBS-Therapie und die Herausforderung dissoziativer Störungen

Das Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) wurde von Francine Shapiro als strukturierte Behandlungsmethode für die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickelt. EMDR basiert auf dem Adaptiven Informationsverarbeitungsmodell (*Adaptive Information Processing*, AIP), das davon ausgeht, dass psychopathologische Symptome auf dysfunktional gespeicherte traumatische Erinnerungen zurückzuführen sind, die durch bilaterale Stimulation (BLS) in adaptive Gedächtnisnetzwerke integriert werden können. Das EMDR-Standardprotokoll umfasst acht Phasen (History Taking, Preparation, Assessment, Desensitization, Installation, Body Scan, Closure, Reevaluation), die bei der Behandlung einfacher PTBS als gut evidenziert gelten.

EMDR wird zunehmend auch bei komplexen und schweren Traumafolgestörungen eingesetzt. Studien zeigen, dass EMDR bei Patientinnen mit komplexen dissoziativen Störungen wie der Dissoziativen Identitätsstörung (DID) oder der sonstigen spezifischen dissoziativen Störung (OSDD) angewendet wird, jedoch erhebliche Modifikationen des Standardprotokolls erfordert. Die Forschung der letzten Jahre hat zunehmend die Integration von EMDR mit der Theorie der strukturellen Dissoziation (TSDP) vorangetrieben. Die phasenorientierte Behandlung umfasst dabei eine verlängerte Stabilisierungsphase, in der EMDR-Techniken wie die Fraser's Dissociative Table Technique oder die CIPOS-Methode zur Anwendung kommen.

Gleichzeitig weisen klinische Leitfäden und Expertenmeinungen darauf hin, dass EMDR bei schweren dissoziativen Störungen mit besonderer Vorsicht eingesetzt werden muss. Kathleen Phelps (2025) betont sinngemäß:

> *„In my clinical experience, clients with severe dissociative identity disorder (DID) or other complex dissociative conditions require careful consideration before beginning EMDR. Over my 25 years of practice, I‘ve learned that the bilateral stimulation can sometimes trigger dissociative episodes or increase dissociative symptoms.“*
>
> Deutsche Übersetzung:
> *„Nach meiner klinischen Erfahrung erfordern Klienten mit schwerer dissoziativer Identitätsstörung (DID) oder anderen komplexen dissoziativen Erkrankungen eine sorgfältige Abwägung, bevor mit EMDR begonnen wird. In meinen 25 Jahren Praxis habe ich gelernt, dass die bilaterale Stimulation manchmal dissoziative Episoden auslösen oder dissoziative Symptome verstärken kann.“*

Die fachliche Diskussion besteht darin, dass EMDR einerseits als potenziell hilfreiche Methode für traumatisierte Patientinnen mit Dissoziation angesehen wird, andererseits die Gefahr von Destabilisierung, unkontrollierten EP-Intrusionen und *„brutal lifts of amnesia“* klar benannt wird. Der EMDRIA-Onlinekurs (2025) beschreibt den integrativen Ansatz:

> *„This online course teaches clinicians how to adapt EMDR for clients with chronic trauma and dissociation using interpersonal neurobiology, neurogenesis, and parts work. Participants will learn to assess for dissociation, apply phase-based strategies, manage blocked processing, and use titration tools like CIPOS, while emphasizing co-regulation, therapist presence, and ethical self-care.“*
>
> Deutsche Übersetzung:
> *„Dieser Online-Kurs lehrt Kliniker, wie sie EMDR für Klienten mit chronischem Trauma und Dissoziation anpassen können, indem sie interpersonelle Neurobiologie, Neurogenese und Arbeit mit inneren Anteilen nutzen. Die Teilnehmer lernen, Dissoziation zu erfassen, phasenbasierte Strategien anzuwenden, blockierte Verarbeitung zu behandeln und Titrationswerkzeuge wie CIPOS zu nutzen, wobei Co-Regulation, therapeutische Präsenz und ethische Selbstfürsorge betont werden.“*

### 1.2 Begriffliche Abgrenzung: Strukturelle Dissoziation Typ 1 (Koexistenz) vs. Typ 2 (Substitution)

In der EMDR-Literatur wird der Begriff „strukturelle Dissoziation“ meist unspezifisch verwendet. Die Theorie der strukturellen Dissoziation (van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006) unterscheidet zwischen drei Komplexitätsgraden, die in diesem Dokument als Typ 1a–1c bezeichnet werden:

Tabelle 1: Typ 1 der strukturellen Dissoziation in der TSDP

| Typ | Bezeichnung | Struktur | Klinisches Beispiel |
|---|---|---|---|
| Typ 1a | Primäre strukturelle Dissoziation | Ein ANP, ein EP | Einfache PTBS |
| Typ 1b | Sekundäre strukturelle Dissoziation | Ein ANP, mehrere EP | Komplexe PTBS, Borderline-Persönlichkeitsstörung |
| Typ 1c | Tertiäre strukturelle Dissoziation | Mehrere ANP, mehrere EP | Dissoziative Identitätsstörung (DID) |

Charakteristika von Typ 1 (Koexistenz):

- ANP (anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil): alltagsbewältigend, zugänglich, therapiefähig
- EP(s) (emotionaler Persönlichkeitsanteil): trägt traumatische Affekte und Erinnerungen, kann intrusiv in Erscheinung treten
- Strukturprinzip: Koexistenz – ANP und EP existieren nebeneinander, wechseln sich in der Exekutive ab
- Amnesie: typischerweise reziprok oder einseitig (ANP erinnert sich nicht an EP)
- Therapeutische Blockade: ANP ist prinzipiell erreichbar und kann eine therapeutische Allianz eingehen

Demgegenüber steht die Konfiguration des Typ 2, die in der klassischen TSDP nicht beschrieben ist:

Tabelle 2: Typ 2 der strukturellen Dissoziation im Vergleich zu Typ 1

| Merkmal | Typ 1 (Koexistenz) | Typ 2 (Substitution) |
|---|---|---|
| Primäres Bewusstsein | Erhalten, zugänglich, exekutiv | Vollständig unterdrückt, nicht zugänglich |
| Sekundäres Bewusstsein | Tritt intrusiv auf (EP), kein eigenes Selbstgefühl | Hat die alleinige, dauerhafte Exekutive |
| Exekutive Kontrolle | Wechselnd oder dominant, aber Koexistenz bleibt | Konstant, kein Wechsel |
| Strukturprinzip | Koexistenz mehrerer ANP/EP | Substitution (ein sekundäres Bewusstsein ersetzt das primäre) |

Im Fall Yenifer/Yenny, der im WA-Korpus dokumentiert ist, wurde diese Konfiguration erstmals beschrieben (vgl. WAA-010, WAS-20). Yenifer (primäres Bewusstsein) ist vollständig unterdrückt; Yenny (sekundäres Bewusstsein) hat die alleinige, dauerhafte exekutive Kontrolle übernommen.

### 1.3 Die Relevanz des Themas und offene Forschungsfragen

Die Frage nach der Anwendbarkeit von EMDR bei Typ 2 ist klinisch relevant, da Patientinnen mit dieser Konfiguration aufgrund der hochfunktionalen Fassade des sekundären Bewusstseins (Yenny) oft nicht als schwer dissoziativ erkannt werden. Die Forschungslage ist gekennzeichnet durch drei Problemkreise:

Erstens: Fokussierung der EMDR-Literatur auf Typ 1.
Die aktuellen Publikationen, die EMDR mit struktureller Dissoziation verbinden, konzentrieren sich auf Typ 1 (primäre, sekundäre, tertiäre Dissoziation). Exemplarisch sei die Dissertation von Jenny Ann Rydberg (2025) genannt, die eine epistemologische Kritik der Psychotraumatologie durch die Brille von EMDR und struktureller Dissoziation unternimmt. Auch der Vorschlag, EMDR mit dem IFS-Modell zu integrieren (Rothwell-Blake et al., 2025), zielt auf die Koexistenz mehrerer Anteile ab und beschreibt explizit die „co-existence of dissociative and IFS parts“ sowie ein phasenorientiertes Protokoll mit Stabilisierung, Traumaverarbeitung und Reintegration. Die Arbeit von Zimmermann (2025) betont die Kombination von EMDR mit der TSDP für schwere Traumafälle im Kontext der dissoziativen Identitätsstörung. Die invertierte Hierarchie des Typ 2 wird in diesen Arbeiten nicht adressiert.

Zweitens: Evidenzlücke für den dissoziativen Subtyp der PTBS.
Metaanalysen zeigen eine heterogene Evidenzlage für die Wirksamkeit psychotherapeutischer Verfahren beim dissoziativen Subtyp der PTBS (d-PTSD). Eine aktuelle Leitlinie (Schaug et al., 2025, S. 12) kommt zu dem Schluss, dass die Evidenzlage für Psychotherapien bei PTBS mit komorbider dissoziativer Störung sehr niedrig ist:

> *„No statistically significant differences were found among psychotherapies for PTSD with co-occurring dissociation.“*
>
> Deutsche Übersetzung:
> *„Es wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Psychotherapien für PTBS mit begleitender Dissoziation gefunden.“

Die Autoren ergänzen (ebd., ebenfalls sinngemäß):

> *„Due to the low number of trials identified and the very low certainty of the evidence, the guideline panel provided recommendations that the included treatments should first and foremost be used in a research setting.“*
>
> Deutsche Übersetzung:
> *„Aufgrund der geringen Anzahl identifizierter Studien und der sehr niedrigen Evidenzsicherheit empfiehlt das Leitliniengremium, die eingeschlossenen Behandlungen vorrangig in einem Forschungskontext einzusetzen.“

Die Übertragbarkeit dieser (ohnehin schwachen) Befunde auf Typ 2 ist nicht zulässig.

Drittens: Fehlen spezifischer Studien für Typ 2.
Die Recherche in elf Sprachräumen (Deutsch, Englisch, Spanisch, Französisch, Portugiesisch, Italienisch, Türkisch, Russisch, Japanisch, Koreanisch, Chinesisch) ergibt, dass die Forschung zu EMDR bei struktureller Dissoziation sich überwiegend auf Typ 1 (primäre, sekundäre, tertiäre Dissoziation) konzentriert. Für die invertierte Hierarchie des Typ 2 existieren keine spezifischen EMDR-Studien oder Fallberichte. Diese Lücke wird in der Literatur nicht adressiert.

### 1.4 Zielsetzung und Leitfragen

Dieses Dokument verfolgt folgende Ziele:

1. Begriffliche Klärung: Systematische Abgrenzung des Typ 2 der strukturellen Dissoziation (invertierte Hierarchie, Substitution) von den Konfigurationen, für die EMDR in der Literatur diskutiert wird (Typ 1a–1c, dissoziativer Subtyp der PTBS).
2. Darstellung der EMDR-Grundlagen: Knappe Darstellung des AIP-Modells, des 8-Phasen-Protokolls und der standardmäßigen Anwendung bei PTBS als Referenzrahmen.
3. Literaturüberblick zu EMDR bei struktureller Dissoziation: Zusammenfassung der aktuellen Forschung zu EMDR bei sekundärer und tertiärer struktureller Dissoziation sowie beim dissoziativen Subtyp der PTBS.
4. Analyse der Kontraindikationen bei Typ 2: Untersuchung, warum EMDR in der akuten Phase bei Typ 2 kontraindiziert ist (fehlende Zugänglichkeit des primären Bewusstseins, Therapieverweigerung des sekundären Bewusstseins, fixe Idee A12).
5. Spekulative Perspektive nach Phase 0: Diskussion der hypothetischen Möglichkeit, EMDR nach erfolgreicher Leuchtturm-Phase 0 (Heilungsphasen H5–H7 gemäß WAT-040) einzusetzen, einschließlich der erforderlichen Modifikationen.

Leitfragen des Dokuments:

- Kann EMDR bei Typ 2 der strukturellen Dissoziation eingesetzt werden – und wenn ja, unter welchen Bedingungen?
- Welche Modifikationen des EMDR-Protokolls sind bei komplexen dissoziativen Störungen (Typ 1) etabliert, und warum sind diese bei Typ 2 nicht anwendbar?
- Ist die Leuchtturm-Phase 0 (WAT-030, WAT-040) eine zwingende Voraussetzung, bevor EMDR bei Typ 2 überhaupt denkbar wird?

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